社会保険

傷病手当金とは?支給要件・待期期間・支給金額など制度の内容をわかりやすく解説

傷病手当金とは?

傷病手当金とは

「傷病手当金(しょうびょうてあてきん)」とは、従業員が病気やケガによって会社を休んだことによって、会社から給与が支給されなくなった場合に、その生活を保障するために健康保険から給付を受けることができる制度をいいます。

制度の内容をごく簡単にいうと、会社を休んだ日について給与の3分の2程度の保障を、最長で1年6ヵ月にわたって受けることができる制度だとイメージしてください。

国民健康保険(国保)の場合

健康保険の種類には、会社員が加入する健康保険として、主に「全国健康保険協会(協会けんぽ)」と「組合管掌健康保険(組合健保)」の2種類があり、また、自営業者などが加入する健康保険として、各市区町村が運営する「国民健康保険(国保)」と業界団体が運営する「国民健康保険組合」の2種類があります。

このうち、傷病手当金が支給されるのは、「全国健康保険協会(協会けんぽ)」または「組合管掌健康保険(組合健保)」であり、「国民健康保険(国保)」の場合には、傷病手当金は支給されません(「国民健康保険組合」については、組合ごとに異なります)。

傷病手当金の対象者

傷病手当金の対象者は、原則として、現に健康保険に加入している被保険者(従業員本人)です。

健康保険の給付の中には、被保険者が扶養している親族(「被扶養者」といいます)も対象となる給付(例えば、窓口で医療費が3割負担になる「療養の給付」など)がありますが、傷病手当金は、被保険者のみが対象となるため、扶養している親族が病気やケガで働けなくなったとしても、傷病手当金は支給されません。

アルバイトやパートの場合

傷病手当金は、アルバイトやパート、派遣や嘱託など、雇用区分や雇用形態に関わらず、勤務先の健康保険に加入している被保険者であれば対象となります。

精神疾患(メンタル不全・うつ病など)の場合

身体の病気やケガに限らず、精神疾患(メンタル不全・うつ病など)であっても、要件を満たす場合には傷病手当金の対象となります。

傷病手当金が支給される要件

傷病手当金は、次の4つの要件をすべて満たす場合に支給されます。

【傷病手当金の支給要件】

  1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  2. 仕事に就くことができないこと(労務不能
  3. 連続する3日間を含んで4日以上仕事に就けなかったこと
  4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

傷病手当金は会社における業務「外」の事由(会社の業務とは関連しない私傷病)による病気やケガを対象としています。

業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること(要件①)

これは、仕事中に生じた業務「上」の病気やケガについては、健康保険ではなく「労災保険」から生活保障が行われるためです(「休業補償給付」という給付が行われます)。

また、美容整形手術など、健康保険の給付対象とならない治療のために休業をしたとしても、傷病手当金は支給されません。

休業は、医師の指示があれば、入院だけでなく、自宅療養(静養)をしながら通院している場合でも、その休業期間について傷病手当金が支給されます。

仕事に就くことができないこと(労務不能)(要件②)

傷病手当金は、従業員が元の仕事に就くことができるかどうか(復帰できるかどうか)という観点で要件に該当するかどうかを判定します。

判定の際には、医師の意見などをもとに、従業員の仕事の内容などを考慮して判断されるため、従業員の自己判断や、自己申告によって決まるものではありません。

なお、休業からの復帰後、医師の指示によりリハビリをかねて短時間勤務をするような場合には、たとえごく短時間の出勤でも、「労務不能」の要件に該当しないため、傷病手当金は支給されません(昭和29年12月9日保文発第14236号)。

連続する3日間を含んで4日以上仕事に就けなかったこと(要件③)

傷病手当金が支給されるための重要な要件として、3日間の「待期期間」を経る必要があります。

待期期間については、後述します。

休業した期間について給与の支払いがないこと(要件④)

傷病手当金の制度目的は、あくまでも病気やケガによって給与が支給されなくなった場合の生活保障を行うためであることから、休業中であっても会社から給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません

ただし、会社から給与が支払われている場合であっても、傷病手当金の額よりも給与の額が少ない場合には、その差額が傷病手当金として支給されることとなります。

傷病手当金の待期期間(3日間)

待期期間とは

傷病手当金は、病気やケガの療養のために仕事を休んだ日から連続して3日間が経過した後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

この3日間のことを、「待期期間(たいききかん)」といいます。

待期期間は、虚病による傷病手当金の不正受給を防ぐ目的で設けられている期間です。

ここでは、「連続して」というキーワードが重要になります。

例えば、連続して2日間会社を休んだ後、3日目に出勤した場合には、「連続して3日間」の要件を満たさないため、待期期間は成立せず、その後に休業したとしても傷病手当金は支給されません。

なお、一度待期が完了した場合には、その後いったん出勤し、再び同じ病気・ケガで休業する場合でも、再度待期を完成させる必要はありません(昭和2年3月11日保理1085号)。

待期期間中の有給休暇・公休日の取り扱い

従業員が仕事を休んでから、3日間の待期期間の間に、有給休暇を取得したり、土日・祝日などの公休日がある場合でも、その有給休暇や公休日については、待期期間に含めるものとして取り扱います。

つまり、待期期間中に給与の支払いがあったかどうかは、待期の完成に影響しません。

就業時間の途中から休業した場合

従業員が就労時間の途中において、業務外の事由で発生した病気やケガによって仕事に就くことができない状態になった場合には、その日を待期期間の初日として起算します。

例えば、従業員がインフルエンザにかかり、何とか会社にまで行ったものの、結局早退したような場合には、その日を待期期間に含めることとなります。

傷病手当金の支給金額の計算方法

傷病手当金は、1日単位で支給されるため、1日あたりの金額の計算方法を定めています。

傷病手当金の支給額(1日あたりの金額)の計算方法は、次のとおりです。

【傷病手当金の支給額(1日当たり)】

支給開始日以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額 ÷ 30 × 3分の2

標準報酬月額とは

まず、支給開始日の直前12ヵ月間の「標準報酬月額」を平均した額を求めます。

「標準報酬月額」とは、健康保険料を計算する際に用いる金額をいいます。

例えば、給与額が月246,680円という従業員がいたとして、この金額にそのまま健康保険料率を乗じるのではなく、いったん「240,000円(19等級)」という標準報酬月額(全50等級)に当てはめて、その金額に健康保険料率を乗じて保険料を算定します。

標準報酬月額は、健康保険料を算定するための、いわば「仮の給与」といえます。

従業員の給与がどの標準報酬月額に当てはまるかは、協会けんぽであれば「標準報酬月額表」に定められています。

支給開始日とは、最初に傷病手当金が支給された日のことをいい、まずは、その日から直近12ヵ月間の平均標準報酬月額を求めることとなります。

なお、賞与(ボーナス)は「標準賞与額」という別の仕組みによって把握され、健康保険料を納めるため、傷病手当金の計算に含まれません(したがって、傷病手当金の支給額に賞与額は反映されません)。

標準報酬日額とは

12ヵ月間の平均標準報酬月額を求め、その額を30で割ることによって、「標準報酬日額」を算定します。

標準報酬日額は、おおむね1日あたりの給与額に近いイメージになります。

そして、この額に3分の2を乗じた額が、1日あたりの傷病手当金の額ということになります。

直近の加入期間が12ヵ月未満の場合

支給開始日以前の加入期間が12ヵ月に満たない場合の支給額は、次のうち、いずれか低い額によって算定します。

【直近の加入期間が12ヵ月未満の場合】

  1. 支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均値
  2. 標準報酬月額の平均額

②は、協会けんぽに加入している、すべての被保険者の平均値を意味します。

平均額は、支給する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額とされています。

傷病手当金の支給期間

傷病手当金が支給される期間は、支給が開始された日(最初の支給日)から、1年6ヵ月とされています。

この期間を過ぎると、再び同じ病気・ケガで休業したとしても、傷病手当金は支給されません。

また、この支給期間は、必ずしも「1年6ヵ月分」の傷病手当金が支給されるということを意味しません。

1年6ヵ月の間に、仕事に復帰した後、再び同じ病気・ケガにより休業した場合、この仕事に復帰していた期間も1年6ヵ月に含まれることとなり、その期間の傷病病手当金は支給されません。

会社を退職した後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)

退職日まで健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あり、退職日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、または受けることができる状態(上記要件の①②③を満たしている状態)であれば、退職後も引き続き支給を受けることができる場合があります。

ただし、いったん仕事に就くことができる状態になった場合には、その後再び仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されない点が異なります。

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